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An die
Neusser Zahnärzte Gemeinschaft e.V.
z. Hd. Herrn Dr. Christoph Hassink
Sebastianusstraße 12
41460 Neuss
Beitritt zur Neusser Zahnärzte Gemeinschaft e.V.
Praxis
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Straße, Hausnummer:
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Telefon:
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Telefax:
E-Mail:
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Privat
Titel:
Vorname:
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Geburtsdatum:
Straße, Hausnummer:
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PLZ, Ort:
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Beitrittserklärung:
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Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zur Neusser Zahnärzte Gemeinschaft e.V.
Die Satzung in der mir vorliegenden Fassung erkenne ich an.
Einzugsermächtigung:
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Der Beitrag soll von folgendem Konto abgebucht werden:
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